Migraña por falta de sueño
En los pacientes con migraña, algunos trastornos del sueño, como el síndrome de apnea-hipopnea obstructiva, el insomnio, la somnolencia diurna, los ronquidos, el bruxismo y el síndrome de piernas inquietas, aparecen con mayor frecuencia que en la población general. Todo ello justifica que la calidad del sueño del paciente con migraña sea peor que la de aquellas personas sin migraña, y además esta calidad de sueño se ve aún más mermada a medida que aumenta la frecuencia de las crisis de dolor y en formas crónicas de la enfermedad.
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¿En qué consiste?
La relación entre migraña y sueño se considera bidireccional, de forma que, por un lado, un trastorno del sueño puede desencadenar una crisis de dolor de cabeza y, por el otro, las personas con migraña describen con frecuencia sintomatología compatible con algún trastorno del sueño.
La adecuada anamnesis del paciente con migraña no solo debe incluir las características del dolor de cabeza y los posibles síntomas asociados. También es importante incorporar preguntas dirigidas sobre los patrones de sueño del paciente y sobre la posible presencia de un trastorno del sueño intercurrente que justifiquen una peor calidad del sueño y puedan actuar como un factor desencadenante de las crisis de dolor y como un factor hacia formas más frecuentes de la enfermedad y más discapacitantes.
Esta anamnesis guiará la necesidad de completar el estudio del sueño del paciente con migraña hacia una u otra prueba. El insomnio, definido como la dificultad para dormir en el momento en el que corresponde, se presenta en al menos 2/3 de los pacientes con formas crónicas de la enfermedad (cefalea en al menos 15 días del mes). Sin embargo, bajo esta dificultad para conciliar el sueño, pueden existir otros trastornos del sueño, a menudo infradiagnosticados con antelación, como es el caso del síndrome de piernas inquietas para cuya confirmación diagnóstica será necesaria la realización de un test de inmovilización subjetiva.
Otro ejemplo lo constituyen aquellos pacientes que se describen como roncadores y presentan un empeoramiento reciente de su dolor, con crisis de predominio matutino y asociado a somnolencia diurna y menor capacidad de concentración, será necesario realizar un estudio para confirmar un síndrome de apnea-hipopnea del sueño intercurrente. La polisomnografía permite además detectar la calidad de sueño de acuerdo a la distribución de las distintas fases de sueño y la proporción de sueño N3 (el conocido como “sueño reparador y profundo”) y también permite detectar otros trastornos del sueño, como las alteraciones de conducta durante el sueño o parasomnias, como el sonambulismo, más frecuentes en la población pediátrica que padece migraña
¿Qué me puede aportar?
El paciente con migraña presenta una mayor probabilidad de presentar otras enfermedades, que a menudo dificultan el control de los episodios. Entre ellos, se encuentran la depresión o ansiedad, la fibromialgia y otros dolores crónicos, la obesidad, los trastornos del sueño y el ictus. En ocasiones, se pueden implementar estrategias terapéuticas que busquen la mejora de ambos procesos (por ejemplo, algunos antidepresivos presentan además un efecto “antimigrañoso”) y, sobre todo, es importante evitar el empeoramiento de la otra patología por el tratamiento iniciado (de igual manera, existen tratamientos “antimigrañosos” asociados a un mayor riesgo de depresión) y a la inversa. Su reconocimiento se considera de necesario para permitir una personalización del tratamiento en el paciente con migraña.
De esta forma, conocer qué ocurre durante el sueño del paciente con migraña es necesario para dirigir el tratamiento farmacológico y no farmacológico. Es importante disponer de un adecuado diagnóstico de todas las patologías que puedan tener un impacto significativo en la calidad del sueño de cada paciente individual. Su abordaje dirigido, iniciando tratamientos específicos y evitando otros que podrían ser deletéreos, mejora la calidad del sueño y, por ende, facilita el control de la migraña de forma personalizada a través de una reducción en el número de crisis.
¿Qué es la migraña?
La migraña es una enfermedad neurológica crónica que se manifiesta en forma de episodios de dolor de cabeza al que suelen asociarse otros síntomas. Se calcula que afecta al menos al 12% de la población mundial (aproximadamente 1 de cada 8 personas), siendo más frecuente en mujeres y en edad laboralmente activa.
La frecuencia de los episodios es muy variable de una persona con migraña a otra, desde pocos episodios en un año, hasta dolores de cabeza diarios. Existen determinados factores que se han relacionado con una mayor probabilidad de presentar crisis de dolor frecuentes o, lo que es lo mismo, de cronificación de la enfermedad. Muchos de estos factores, como la toma excesiva de medicación analgésica, los trastornos del ánimo o un peor descanso nocturno por algún trastorno del sueño, se consideran potencialmente reversibles.
Causas
A día de hoy, no se conocen con exactitud los mecanismos que general el dolor y el resto de síntomas asociados de los pacientes con migraña. Lo que sí que se conoce desde hace varias décadas es que la migraña se engloba dentro del grupo de cefaleas primarias (donde también se encuentran la cefalea tensional y la cefalea en racimos, entre otras), lo que significa que la migraña no es debida a otra enfermedad ni a una lesión cerebral.
Lo que caracteriza al cerebro del paciente con migraña es un funcionamiento alterado en el que existe una sensibilidad aumentada a estímulos (principalmente cambios de rutina) que serían los que propiciarían la activación de los mecanismos implicados en el dolor, dando lugar a las crisis de migraña en aquellos cerebros predispuestos. Estos factores no se consideran la causa de la migraña, sino el precipitante o desencadenante de una crisis puntual.
Entre los principales factores desencadenantes de las crisis se encuentran:
Cambios en el horario habitual de sueño, dormir más o menos horas de lo normal, o una disminución de la calidad de sueño por la presencia de una enfermedad intercurrente (insomnio, síndrome de piernas inquietas, síndrome de apnea-hipopnea del sueño, bruxismo, etc).
Momentos de estrés puntual, o justo tras la finalización del factor estresante, y la ansiedad.
La fluctuación de los niveles de estrógenos antes o durante la menstruación, durante la menopausia o en embarazadas y el uso de anticonceptivos orales que suelen llevar una alta concentración de este grupo de hormonas sexuales femeninas.
Existe una extensa literatura en este punto con mucha controversia, por lo que es importante que el paciente no restrinja la dieta a menos que observe que algún alimento le predispone a presentar crisis de dolor.
Estos desencadenantes no tienen la misma importancia en todos los pacientes con migraña. Por ello, resulta fundamental que el paciente conozca la presencia de estos posibles factores desencadenantes y que pueda identificar los suyos personales, en aras de un empoderamiento de su enfermedad y una mayor facilidad de prevenir sus crisis de dolor. Sin embargo, en ocasiones puede resultar difícil identificarlos, en la medida en que pueden actuar de forma simultánea y que existe un grupo de pacientes en los que estos factores desencadenantes tienen una menor importancia.
Síntomas
A menudo, se simplifica las crisis de migraña en función de los síntomas presentadas durante la fase de dolor de cada crisis. Sin embargo, existen tres o incluso cuatro fases identificadas en las crisis agudas de migraña. Estas fases son:
- Síntomas prodrómicos: a menudo conocidos como premonitorios. Pueden aparecer hasta 48 horas antes de la fase de dolor y no es infrecuente que el paciente con migraña presente una serie de síntomas antes del dolor que le “avisan” de que va a ocurrir el dolor. Son muy diversos y poco específicos, siendo los más frecuentes los bostezos, la somnolencia y la fatiga (pacientes que notan estar más cansados, pese a no haber tenido lugar un peor descanso nocturno la noche previa), los cambios anímicos (sobre todo en forma de una mayor irritabilidad o ganas de llorar injustificadas), los cambios en el apetito (siendo los más frecuentes la pérdida de apetito o una mayor apetencia por el dulce), mayor sensibilidad al ruido o la luz, y la rigidez cervical.
- Aura: aparece en aproximadamente 1 de cada 5 pacientes con migraña. Suele durar unos minutos y se manifiesta de forma más frecuente en forma de problemas visuales, sensitivos o del lenguaje. Puede preceder al dolor o iniciarse a la vez que este.
- Fase de dolor. Las características del dolor no tienen por qué ser iguales en todos los pacientes e incluso pueden variar entre crisis de dolor en un mismo paciente. Las más habituales son un dolor que late o pulsátil, un predominio en su inicio en una mitad de la cabeza (hemicraneal) y una alta intensidad. A este dolor, suele asociarse una búsqueda de reposo con un empeoramiento del dolor con la actividad física (signo del traqueteo), náuseas y vómitos, y una sensibilidad aumentada a la luz, al ruido, e incluso a los olores.
- Fase postdrómica. A menudo conocida como resaca. Suele manifestarse en forma de cansancio, dificultad de concentración e irritabilidad.
¿Cómo saber si tengo migraña?
El diagnóstico de migraña se alcanza tras una correcta historia clínica o anamnesis en base a la presencia de distintos síntomas y la ausencia de otros.
En la historia clínica del paciente que consulta por cefalea es también importante recoger posibles factores desencadenantes que, a menudo, facilitarán el reconocimiento del dolor como un episodio de migraña, como es el caso del factor hormonal. De igual manera, se considera buena práctica clínica recoger todos aquellos factores potencialmente cronificadores y comorbilidades que pueden influir en el tratamiento del paciente y en la respuesta terapéutica.
A día de hoy, no existe ninguna prueba que supere al método clínico en el diagnóstico de migraña. Sin embargo, en ocasiones, como ocurre por ejemplo ante síntomas o edad de presentación atípicas, o en pacientes con una alta frecuencia de crisis, es necesario llevar a cabo otras pruebas, consideradas como complementarias a la historia clínica, cuyo objetivo fundamental es excluir otras causas de dolor de cabeza.
De igual manera, muchas veces es necesaria la realización de otras pruebas complementarias y la consulta a otros especialistas, dada la alta prevalencia de otras enfermedades en los pacientes con migraña, como es el caso, entre otros, del síndrome de apnea-hipopnea del sueño, ansiedad y depresión, bruxismo y la fibromialgia, cuyo abordaje específico es necesario para lograr un mejor control de la migraña.
Diferencia con cefalea y jaquecas
Cefalea es un término médico amplio, que hace referencia a un síntoma que es el dolor de cabeza. Sin embargo, existen más de 100 causas de cefalea conocidas, por lo que no deja de ser un concepto ambiguo y poco preciso. La migraña es más que un dolor de cabeza y además se diferencia de los otros tipos de cefalea tanto en sus características clínicas, como en sus síntomas asociados y en sus factores desencadenantes. Sin embargo, normalmente es el conjunto de estos datos lo que permite el diagnóstico de migraña por parte del médico, debido al carácter heterogéneo de la enfermedad, incluso dentro de un mismo paciente.
Entre los rasgos más característicos, si bien no exclusivos y no imprescindibles para el diagnóstico, se encuentran:
- En cuanto al dolor: suele localizarse en regiones más anteriores de la cabeza (frente, sien, ojo) y en un solo lado. En ocasiones remeda el latido (pulsátil). Es de alta intensidad frente a otras cefaleas, como la cefalea tensional, que suelen ser más leves. Y, lo más característico, el paciente tiene una necesidad de buscar el reposo con un miedo incluso al mínimo movimiento por un aumento del dolor (kinesifobia).
- En cuanto a la duración: los episodios, en ausencia de analgesia, duran entre 4 horas y 3 días.
- En cuanto a los síntomas asociados: si bien las náuseas y los vómitos pueden aparecer en otros tipos de cefalea, tanto primarias como secundarias, la suma de estos a una mayor sensibilidad al ruido, a la luz y, sobre todo, a los olores, se considera altamente sugestiva de una cefalea tipo migraña.
- En cuanto a los factores desencadenantes: el estrés es un factor desencadenante común a muchos tipos de dolor de cabeza. Sin embargo, otros factores como el cambio en la rutina de sueño y de comida o los factores hormonales son más frecuentes en el paciente con migraña.
En el proceso diagnóstico del paciente con migraña es importante tener en cuenta que no es infrecuente encontrar pacientes que, además de migraña, presentan otros tipos de cefalea que pueden precisar un manejo diagnóstico y terapéutico distinto.
Análisis del sueño para mejorar la migraña
Las alteraciones del sueño actúan a menudo como factores desencadenantes de las crisis de migraña, ya sea por un cambio en el horario habitual o por un exceso o defecto en las horas del sueño. Más allá de eso, muchos pacientes con migraña presentan un trastorno del sueño asociado que implica una mala calidad del sueño y se relaciona de forma directa con un mayor riesgo de cronificación de la enfermedad y un peor control de la misma.
La alta prevalencia (y mayor que en la población general) de los distintos trastornos del sueño en los pacientes con migraña, como son el bruxismo, el síndrome de apnea-hipopnea del sueño, el insomnio y el síndrome de piernas inquietas, no puede considerarse casual. Estudios recientes apoyan la posibilidad de que ambos procesos compartan mecanismos patogénicos, con la disfunción de estructuras neuronales similares entre las que destacarían el hipotálamo y el tronco cerebral. Más allá de esta relación bidireccional, los trastornos del sueño a menudo facilitan la aparición de trastornos del ánimo y otra sintomatología como la obesidad que, a su vez, impactan de forma directa sobre la frecuencia de las crisis de dolor y el control de la enfermedad.
Sin embargo, a menudo el paciente con migraña refiere un mal descanso nocturno, sin saber identificar los factores subyacentes a esta mala calidad del sueño. El estudio protocolizado dirigido a conocer la existencia de un posible trastorno del sueño (o varios) intercurrentes se inicia a través de la historia clínica estructurada. Tras ello, el especialista en sueño recomendará la batería de pruebas complementarias necesarias para su confirmación.
La aplicación de la medicina de precisión implica conocer de manera exacta qué está sucediendo durante el sueño de cada paciente con migraña. Esto es lo que permite coordinar el tratamiento multidisciplinar de cada paciente e iniciar estrategias individualizadas que facilitan el control de la enfermedad y evitan el uso de otras terapias que podrían resultar deletéreas en determinados subgrupos de pacientes.
