TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL INSOMNIO

La elección del medicamento es, junto con la duración de las pautas y el mayor uso de medidas no farmacológicas, una de las principales áreas de mejora en el tratamiento del insomnio. Y es que, si bien un metaanálisis publicado en British Medical Journal (BMJ) avala la eficacia del tratamiento a corto plazo con los hipnóticos más empleados en todo el mundo —los agonistas selectivos de las benzodiacepinas (eszopiclona, zaleplón y zolpidem)—, en España este grupo farmacológico es superado por las benzodiacepinas. En concreto, y a gran distancia, por el lormetazepam, que continúa siendo el medicamento estrella en esta indicación, con más de nueve millones de cajas vendidas entre diciembre de 2011 y noviembre de 2012.

Los resultados de la investigación en BMJ, firmada por Tania B. Huedo-Medina, de la Universidad de Connecticut, muestran reducciones en la latencia del sueño tanto subjetivas como medidas por polisomnografía, tras analizar los resultados de trece ensayos frente a placebo remitidos a la agencia estadounidense FDA. Demostrar este efecto es importante ya que, como señalan los investigadores y corrobora el entonces presidente de la Sociedad Española del Sueño, Diego García-Borreguero, su eficacia se había cuestionado en otros trabajos.

Menores efectos

A diferencia de las benzodiacepinas, y gracias a su acción más selectiva sobre el sistema GABA-A, tendrían menos efectos clínicos (inducen el sueño pero tienen menor efecto ansiolítico y miorrelajante) y secundarios, explica Francesc Segarra, coordinador de la Clínica del Sueño Estivill. Presentan la ventaja de que «prácticamente no rompen la arquitectura del sueño y tienen menor posibilidad de producir dependencia y tolerancia», apunta Juan Gibert, catedrático de Farmacología de la Universidad de Cádiz e investigador del Ciber de Salud Mental (Cibersam).

En todo caso, ambas familias no son tan diferentes y, con el tiempo y «la progresiva adaptación a su efecto», también acabarían por producir tolerancia y dependencia, destaca Caterina Vicens, del Grupo de Utilización de Fármacos de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (Semfyc).

Todos coinciden en que la elección del fármaco es uno de los principales campos de mejora en el tratamiento del insomnio, no solo por el mayor uso de benzodiacepinas —«que apenas se emplean en los países del norte y centro de Europa o en Estados Unidos», afirma García-Borreguero—, sino también por la infrautilización de otras familias, entre las que se encuentran los antidepresivos, como la trazodona a dosis bajas, los antipsicóticos de segunda generación, como la quetiapina y la olanzapina, y algunos antihistamínicos, detalla Gibert.

Otro terreno de mejora es la duración de los tratamientos. Las benzodiacepinas, que «deberían utilizarse durante un corto periodo de entre dos y cuatro semanas», según Vicens, acaban empleándose años. Gibert es partidario de tomar esta familia y sus análogos «a demanda», de la misma forma que se toman los analgésicos: «Así se lograría reducir hasta un 50% la toma de hipnóticos».

Los expertos insisten en la importancia de las medidas no farmacológicas y de higiene del sueño, que pueden ser suficientes para los casos de insomnio leve, sostiene Vicens, quien aconseja investigar asimismo si es secundario a otra patología para abordar la enfermedad de base. «Si es intenso o interfiere de forma importante con la actividad diaria, puede tratarse con un hipnótico, pero siempre durante un breve periodo de tiempo, supervisado por un profesional y sin permitir que el tratamiento se prolongue más allá del tiempo recomendado.»

A vueltas con la mortalidad

Tanto las benzodiacepinas como los hipnóticos agonistas selectivos de su receptor, como el zolpidem, se han vinculado con un incremento de la mortalidad en estudios observacionales, y con enfermedades que aumentan con la edad, como la neumonía o la demencia. Sin embargo, los expertos recelan de que exista una relación directa entre el consumo de estos medicamentos y esos mayores riesgos, ya que no se ha podido establecer una relación causa-efecto. «Se está muy lejos de poder demostrarlo, debido a las características de la población que más sufre trastornos del sueño, que suele tratarse de personas mayores y con mayor carga de morbilidad asociada», señala García-Borreguero. Los principales riesgos de ambos grupos serían la fatiga y la somnolencia diurna, los problemas de memoria a corto plazo (que serían reversibles) y, muy especialmente, las caídas y las subsiguientes fracturas en el anciano.

Suvorexant, avanzadilla de una nueva familia de hipnóticos

Tras décadas explorando —y explotando— la vía de las benzodiacepinas para el tratamiento del insomnio y la ansiedad, existe una nueva diana con investigación farmacológica avanzada: la de las orexinas o hipocretinas, sustancias necesarias para mantenerse despierto. Las hipocretinas se producen en el hipotálamo cerebral y actúan sobre toda la corteza y, especialmente, sobre las estructuras que regulan la vigilia, pero también sobre el apetito y el metabolismo.

De esta nueva familia de antagonistas de las hipocretinas, el suvorexant fue el primero en solicitar autorización a la FDA; actuaría «bloqueando la acción sobre el receptor de las orexinas». Además, respondería a la necesidad de los pacientes con insomnio crónico que requieren tratamientos a largo plazo. En Europa, tanto las benzodiacepinas como sus análogos están autorizados para un periodo máximo de un mes; en Estados Unidos existe una formulación de zolpidem de liberación prolongada para seis meses, pero las investigaciones a largo plazo con hipnóticos son recientes, mientras que los antagonistas de las hipocretinas llegaron con estudios a un año.