22/01/2013

22 enero 2013

Tratamiento farmacológico del Insomnio.

La elección
del medicamento es, junto con la duración de las pautas y el mayor uso de
medidas no farmacológicas, una de las principales áreas de mejora en el
tratamiento del insomnio. Y es que, si bien un metaanálisis publicado en British
Medical
Journal (BMJ) avala la eficacia del tratamiento a corto plazo con los
hipnóticos más empleados en todo el mundo, los agonistas selectivos de las
benzodiacepinas (eszoplicona, zaleplón y zolpidem), en España este grupo
farmacológico es superado por las benzodiacepinas. En concreto, a gran
distancia, por lormetazepam, que, según los últimos datos de la consultora IMS
a los que ha tenido acceso CF, continúa siendo el medicamento estrella en esta
indicación, con más de nueve millones de cajas vendidas entre diciembre de 2011
y noviembre de 2012.

Los
resultados de la investigación en BMJ, firmada por Tania B. Huedo-Medina, de
la Universidad de Connecticut, muestran reducciones en la latencia del sueño
tanto subjetivas como medidas por polisomnografía tras analizar los resultados
de trece ensayos frente a placebo remitidos a la agencia estadounidense FDA.
Demostrar este efecto sería importante ya

que, como
señalan los investigadores, y corrobora el presidente de la Sociedad Española
del Sueño, Diego García-Borreguero, su eficacia se había cuestionado por otros
trabajos.

MENORES EFECTOS

A diferencia de las benzodiacepinas,
gracias a su acción más selectiva sobre el sistema GABA-A tendrían menos
efectos clínicos (inducen el sueño pero tienen menor efecto ansiolítico y
miorrelajante) y secundarios, explica Francesc Segarra, coordinador de la
Clínica del Sueño Estivill, del Instituto USP Dexeus, de Barcelona. Presentan
la ventaja de que “prácticamente no rompen la arquitectura del sueño, y tienen
menor posibilidad de producir dependencia y tolerancia”, apunta Juan Gibert,
catedrático de Farmacología del Departament de Neurociencias de la Universidad
de Cádiz e investigador del Ciber de Salud Mental (Cibersam).

En todo caso ambas familias no son tan
diferentes y con el tiempo y “la progresiva adaptación a su efecto” también
acabarían por producir tolerancia y dependencia, destaca Caterina

Vicens, del Grupo de Utilización de
Fármacos de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (Semfyc).

Todos coinciden en que la elección del
fármaco es uno de los principales campos de mejora en el tratamiento del
insomnio, no sólo por el mayor uso de benzodiacepinas, “que apenas se emplean en
los países del Norte y Centro de Europa o Estados Unidos”, afirma García-Borreguero
.También, por la infrautilización de otras familias entre las que se encuentran
los antidepresivos, como la trazodona a dosis bajas, los antipsicóticos de
segunda generación,

como la quetiapina y la olanzapina,y
algunos antihistamínicos, detalla Gibert.

Otro terreno de mejora es la duración de
los tratamientos. Las benzodiacepinas, que “deberían utilizarse durante un
corto periodo de tiempo de entre dos y cuatro semanas”, según Vicens, acaban
empleándose años. Gibert es partidario de la toma de esta familia y de sus
análogos“ a demanda”, de la misma forma que se toman los analgésicos.

“Así, se lograría reducir hasta un 50 por
ciento latoma de hipnóticos”.

Los expertos insisten en la importancia
de las medidas no farmacólogicas y de higiene del sueño, que pueden ser
suficientes para loscasos de insomnio leve, sostiene Vicens, que aconseja investigar
asimismo si es secundario a otra patología, para abordar la enfermedad

de base.“ Si es intenso o interfiere de
forma importante con la actividad diaria, puede tratarse con un hipnótico pero
siempre durante un breve periodo de tiempo, supervisado por un profesional y no
permitiendo que el tratamiento se prolongue más allá del

tiempo recomendado”.

Gibert: “El empleo de las benzodiacepinas y sus
análogos a demanda lograría reducir el consumo en hasta un 50 por ciento”

A vueltas con la mortalidad. Tanto las benzodiacepinas
como los hipnóticos agonistas selectivos del receptor de las benzodiacepinas, como el zolpidem, se han
vinculado con un incremento de la mortalidad en estudios observacionales (ver CF del 4-IV-2011), y
enfermedades que aumentan con la edad como la neumonía (ver CF del 17-XII-2012) o la demencia (ver CF
del 8-X-2012). Sin embargo, los expertos recelan de que exista una relación entre el consumo de estos
medicamentos y estos mayores y graves riesgos, ya que no se ha podido establecer una causa-efecto.
“Se está muy lejos de poder demostrar, debido a las características de la población que más sufre
trastornos de sueño, que suele tratarse de personas más mayores y con mayor carga de morbilidad
asociada”, señala el presidente

de la Sociedad Española del Sueño, Diego
García-Borreguero. Los principales riesgos de ambos

grupos serían la fatiga y somnolencia diurna,
los problemas de memoria a corto plazo (que serían reversibles), y muy
especialmente, las caídas y las subsiguientes fracturas en el anciano.

Suvorexant, avanzadilla de una nueva familia
de hipnóticos

N. B. C. Tras décadas
explorando, y explotando, la vía de las benzodiacepinas para el tratamiento
farmacológico del insomnio y la ansiedad, existe una nueva diana para la que ya
hay investigación farmacológica avanzada: la de las orexinas o hipocretinas,
sustancias necesarias para mantenerse despierto, explica a CF Diego
García-Borreguero, presidente de la Sociedad Española de Sueño.

Aclara que las hipocretinas se producen
en el hipotálamo cerebral y actúan sobre toda la corteza y, especialmente,
sobre las estructuras que regulan la vigilia, pero también sobre el

apetito y el metabolismo.

De esta nueva familia de antagonistas de
las hipocretinas, MSD anunciaba este mes que ya ha solicitado la autorización
de la FDA para suvorexant, del que se espera obtener respuesta en la segunda
mitad de este año. Actuaría “bloqueando la acción sobre el receptor de las
orexinas”.

A LARGO PLAZO

Además, responderían a la necesidad de
los pacientes con insomnio crónico que requieren tratamientos a largo plazo.
García-Borreguero expone que en Europa tanto las benzodiacepinas como sus
análogos están autorizados para un periodo máximo de un mes. “En Estados Unidos
existe una formulación de zolpidem de liberación prolongada para seis meses, pero
las investigaciones a largo plazo con hipnóticos han llegado en fechas recientes,
mientras que los antagonistas de las hipocretinas vienen con estudios a un
año”.